A fotobiomodulação estimula o crescimento tumoral?
Persiste na prática clínica uma crença, por vezes afirmada abertamente e por vezes simplesmente seguida sem discussão, de que a fotobiomodulação (FBM) nunca deve ser utilizada nas proximidades de um doente com historial de cancro, nem sobre qualquer tecido que alguma vez tenha sido irradiado ou tratado por doença maligna.
Fotobiomodulação e risco de cancro: análise do mito de que a laserterapia alimenta o crescimento tumoral
Persiste na prática clínica uma crença, por vezes afirmada abertamente e por vezes simplesmente seguida sem discussão, de que a fotobiomodulação (FBM) nunca deve ser utilizada nas proximidades de um doente com historial de cancro, nem sobre qualquer tecido que alguma vez tenha sido irradiado ou tratado por doença maligna. O raciocínio costuma ser este: a FBM estimula o metabolismo celular e a proliferação, o cancro é proliferação descontrolada, logo a FBM deve acelerar o cancro. É um silogismo arrumado e é também uma simplificação excessiva que não corresponde ao que a literatura específica de oncologia realmente mostra. Este artigo analisa especificamente essa afirmação, no único contexto clínico em que foi estudada em doentes reais: a fotobiomodulação para a prevenção e o tratamento da mucosite oral na terapêutica oncológica. Não pretende resolver o debate mecanístico mais amplo sobre como a FBM funciona a nível celular; essa é uma questão distinta. O foco aqui é mais restrito e mais prático: o que diz a evidência sobre a segurança tumoral quando a FBM é utilizada em doentes oncológicos, onde essa evidência termina, e onde a cautela passa a ser opinião em vez de dados.
Porque existe o mito
A preocupação não é irracional à partida. A FBM é utilizada clinicamente porque modula a atividade mitocondrial e a sinalização celular de formas associadas a um aumento da proliferação celular, a uma redução da apoptose e a uma melhor reparação dos tecidos em células normais. As células malignas são, por definição, células com proliferação desregulada e resistência à apoptose. É uma hipótese razoável que um estímulo que favorece a proliferação e a sobrevivência em tecido saudável possa, em princípio, fazer o mesmo em tecido maligno se o feixe lá chegar. Essa hipótese é exatamente a razão pela qual a questão foi estudada diretamente, em vez de ficar como pressuposto numa ou noutra direção.
O que a evidência das diretrizes clínicas realmente mostra
O conjunto de evidência mais diretamente relevante provém dos cuidados de suporte em oncologia, especificamente da prevenção e do tratamento da mucosite oral, um efeito secundário frequente e muitas vezes grave da radioterapia, da quimioterapia e dos regimes de condicionamento para o transplante de células estaminais hematopoiéticas (TCEH). A Multinational Association of Supportive Care in Cancer e a International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) realizaram uma revisão sistemática especificamente para atualizar as suas diretrizes de prática clínica sobre esta questão, publicada por Zadik e colegas na Supportive Care in Cancer: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.go
Uma revisão sistemática distinta de Bensadoun e colegas na Cancer Medicine analisou, como questão principal, a segurança e a eficácia da terapia de FBM em oncologia: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.go
Onde o quadro se torna genuinamente misto: dados in vitro
A persistência do mito é favorecida por uma heterogeneidade real ao nível da cultura celular, que é um nível de evidência completamente diferente do dos dados das diretrizes clínicas acima. Um estudo de 2018 na Frontiers in Oncology concluiu que a irradiação laser de baixa intensidade estimulava a proliferação em linhas celulares de carcinoma espinocelular da cabeça e do pescoço de forma dependente da dose, sem produzir o mesmo efeito em células epiteliais normais: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.go
Em conjunto, estes dois resultados in vitro não são necessariamente contraditórios quando se têm em conta o comprimento de onda, a fluência, a irradiância e a linha celular; ilustram que o sentido do efeito em linhas celulares malignas numa placa é dependente dos parâmetros e não pode ser generalizado como uma única resposta universal, em qualquer dos sentidos. É aqui que os clínicos devem ter mais cuidado na forma como falam desta evidência. É tentador recorrer ao estudo in vitro que sustenta a posição que já se tem, seja ela «a FBM é sempre segura» ou «a FBM corre sempre o risco de estimular o cancro». Nenhuma das afirmações absolutas é sustentada. A posição honesta é que os efeitos in vitro em linhas celulares malignas dependem dos parâmetros específicos utilizados e da linha celular estudada, e que esta variabilidade pré-clínica não se traduziu num problema de sinal de segurança clínica demonstrado na indicação de mucosite oral apoiada pelas diretrizes, em que a dosagem está especificada e os resultados foram acompanhados.
A distinção que importa clinicamente
Existe uma diferença significativa entre dois cenários clínicos que este mito tende a confundir. O primeiro consiste em utilizar a FBM de acordo com parâmetros estabelecidos e especificados nas diretrizes, num doente que já está a ser submetido a um tratamento oncológico definido, para uma indicação de cuidados de suporte com a sua própria base de evidência, como a mucosite oral. Este é o cenário que as diretrizes MASCC/ISOO e a revisão de Bensadoun realmente abordam, e a evidência aí é tranquilizadora dentro do seu âmbito. O segundo cenário consiste em aplicar a FBM, com os parâmetros que um dado dispositivo por acaso fornece, diretamente sobre uma lesão de natureza desconhecida ou não confirmada, ou sobre tecido com uma massa não diagnosticada, simplesmente porque a zona é conveniente para tratar uma queixa não relacionada, como dor ou rigidez. Este segundo cenário não tem essencialmente qualquer base de evidência direta, em qualquer dos sentidos, e tratá-lo como coberto pela literatura sobre a mucosite seria uma aplicação indevida dessa evidência, e não uma extensão legítima da mesma. Neste segundo cenário, evitar o tratamento até a lesão ter sido devidamente caracterizada é uma questão de cautela diagnóstica básica, e não de farmacologia específica do laser, e descreve-se melhor como bom juízo clínico do que como contraindicação baseada na evidência em sentido formal.
Implicações práticas para a prática clínica
Para os profissionais que tratam doentes com um diagnóstico de cancro ativo para uma indicação de cuidados de suporte com uma base de evidência estabelecida, como a mucosite oral, a literatura acima não sustenta a recusa da FBM com base em preocupações teóricas de estimulação tumoral; as diretrizes aplicáveis já ponderaram essa questão através de revisão sistemática. Os profissionais devem, ainda assim, seguir os parâmetros específicos dos protocolos referenciados nas diretrizes, em vez de presumirem que qualquer laser ou comprimento de onda disponível comercialmente é intermutável, uma vez que a dependência dos parâmetros é precisamente o que os dados in vitro evidenciam.
Para os profissionais que ponderam a FBM sobre uma lesão cutânea, massa ou zona de patologia pouco clara que não foi avaliada diagnosticamente, o encaminhamento para diagnóstico antes do tratamento continua a ser o passo adequado. Isto não se deve ao facto de a FBM ter demonstrado causar dano neste contexto, mas ao facto de não existir base de evidência que sustente o tratamento sobre uma lesão não caracterizada, em qualquer dos sentidos, e essa ausência de evidência não é o mesmo que evidência de segurança.
Um erro comum que vale a pena nomear diretamente é citar «sem evidência de dano» como se significasse «comprovadamente seguro em todos os cenários clínicos possíveis». A literatura de FBM em oncologia responde atualmente bem a uma pergunta específica e mais restrita: a FBM, com os parâmetros especificados nas diretrizes, é segura quando utilizada como cuidado de suporte em doentes que já recebem um tratamento oncológico definido? Não respondeu, nem pretende responder, a todos os cenários hipotéticos de FBM e doença maligna com que um clínico se possa deparar. Comunicar corretamente esta distinção aos colegas e aos doentes, em vez de recorrer a qualquer dos extremos do mito, é a posição responsável face ao estado atual da evidência.
Resumo
A afirmação de que a fotobiomodulação promove categoricamente o crescimento tumoral não é sustentada pela evidência clínica e in vivo disponível para a sua aplicação oncológica mais bem estudada, a FBM na mucosite oral, em que revisões sistemáticas multinacionais e diretrizes de prática clínica a descrevem como segura e eficaz dentro de parâmetros especificados. Ao mesmo tempo, os dados pré-clínicos in vitro em linhas celulares malignas mostram efeitos genuinamente mistos e dependentes dos parâmetros que não foram totalmente reconciliados, e isso deve ser descrito aos colegas como emergente e por resolver, e não como assente em qualquer dos sentidos. Alargar a evidência apoiada pelas diretrizes para justificar a utilização da FBM sobre qualquer lesão não diagnosticada, ou invocar os dados mistos in vitro para justificar a evitação generalizada da FBM em qualquer doente oncológico, independentemente do contexto, são ambos excessos relativamente ao que a literatura atual realmente sustenta.
Sobre o autor
Esta análise foi compilada para fornecer aos clínicos distinções claras e baseadas na evidência nos protocolos laser. Para mais recursos sobre a integração clínica do laser, o diagnóstico avançado e os protocolos baseados na evidência, visite Ola Laser Acupuncture
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