¿Estimula la fotobiomodulación el crecimiento tumoral?
En la práctica clínica persiste la creencia, a veces expresada abiertamente y a veces simplemente aplicada sin debate, de que la fotobiomodulación (FBM) nunca debe utilizarse cerca de un paciente con antecedentes de cáncer, ni sobre ningún tejido que haya sido irradiado o tratado alguna vez por una enfermedad maligna.
Fotobiomodulación y riesgo de cáncer: análisis del mito de que la terapia láser alimenta el crecimiento tumoral
En la práctica clínica persiste la creencia, a veces expresada abiertamente y a veces simplemente aplicada sin debate, de que la fotobiomodulación (FBM) nunca debe utilizarse cerca de un paciente con antecedentes de cáncer, ni sobre ningún tejido que haya sido irradiado o tratado alguna vez por una enfermedad maligna. El razonamiento suele ser este: la FBM estimula el metabolismo celular y la proliferación, el cáncer es proliferación descontrolada, por lo tanto la FBM debe acelerar el cáncer. Es un silogismo ordenado y es también una simplificación excesiva que no se corresponde con lo que la literatura específica de oncología muestra realmente. Este artículo analiza específicamente esa afirmación, en el único contexto clínico en el que se ha estudiado en pacientes reales: la fotobiomodulación para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral en el tratamiento oncológico. No pretende resolver el debate mecanístico más amplio sobre cómo funciona la FBM a nivel celular; esa es una cuestión distinta. El enfoque aquí es más acotado y más práctico: qué dice la evidencia sobre la seguridad tumoral cuando se utiliza la FBM en pacientes oncológicos, dónde termina esa evidencia y dónde la cautela pasa a ser opinión en lugar de datos.
Por qué existe el mito
La preocupación no es irracional en sí misma. La FBM se utiliza clínicamente porque modula la actividad mitocondrial y la señalización celular de formas asociadas con un aumento de la proliferación celular, una reducción de la apoptosis y una mejor reparación de los tejidos en células normales. Las células malignas son, por definición, células con proliferación desregulada y resistencia a la apoptosis. Es una hipótesis razonable que un estímulo que favorece la proliferación y la supervivencia en el tejido sano pueda, en principio, hacer lo mismo en el tejido maligno si el haz llega hasta él. Esa hipótesis es precisamente la razón por la que se ha estudiado directamente, en lugar de dejarla como supuesto en una u otra dirección.
Lo que realmente muestra la evidencia de las directrices clínicas
El conjunto de evidencia más directamente relevante procede de los cuidados de apoyo en oncología, concretamente de la prevención y el tratamiento de la mucositis oral, un efecto secundario frecuente y a menudo grave de la radioterapia, la quimioterapia y los regímenes de acondicionamiento para el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH). La Multinational Association of Supportive Care in Cancer y la International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO) realizaron una revisión sistemática específicamente para actualizar sus directrices de práctica clínica sobre esta cuestión, publicada por Zadik y colaboradores en Supportive Care in Cancer: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.go
Otra revisión sistemática de Bensadoun y colaboradores en Cancer Medicine examinó, como cuestión principal, la seguridad y la eficacia de la terapia de FBM en oncología: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.go
Donde el panorama se vuelve realmente mixto: datos in vitro
La persistencia del mito se ve favorecida por una heterogeneidad real a nivel de cultivo celular, que es un nivel de evidencia completamente distinto al de los datos de las directrices clínicas anteriores. Un estudio de 2018 en Frontiers in Oncology concluyó que la irradiación láser de bajo nivel estimulaba la proliferación en líneas celulares de carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello de forma dependiente de la dosis, sin producir el mismo efecto en células epiteliales normales: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.go
En conjunto, estos dos hallazgos in vitro no son necesariamente contradictorios cuando se tienen en cuenta la longitud de onda, la fluencia, la irradiancia y la línea celular; ilustran que el sentido del efecto en líneas celulares malignas en una placa depende de los parámetros y no puede generalizarse como una única respuesta universal, en ninguna de las dos direcciones. Aquí es donde los clínicos deben tener más cuidado al hablar de esta evidencia. Resulta tentador recurrir al estudio in vitro que respalda la postura que ya se tiene, sea «la FBM siempre es segura» o «la FBM siempre corre el riesgo de estimular el cáncer». Ninguna de las dos afirmaciones categóricas está respaldada. La postura honesta es que los efectos in vitro en líneas celulares malignas dependen de los parámetros específicos utilizados y de la línea celular estudiada, y que esta variabilidad preclínica no se ha traducido en un problema de señal de seguridad clínica demostrado en la indicación de mucositis oral respaldada por las directrices, en la que la dosificación está especificada y se han seguido los resultados.
La distinción que importa clínicamente
Existe una diferencia significativa entre dos escenarios clínicos que este mito tiende a confundir. El primero consiste en utilizar la FBM según parámetros establecidos y especificados en las directrices, en un paciente que ya está recibiendo un tratamiento oncológico definido, para una indicación de cuidados de apoyo con su propia base de evidencia, como la mucositis oral. Este es el escenario que las directrices MASCC/ISOO y la revisión de Bensadoun abordan realmente, y la evidencia allí es tranquilizadora dentro de su ámbito. El segundo escenario consiste en aplicar la FBM, con los parámetros que un dispositivo determinado proporcione, directamente sobre una lesión de naturaleza desconocida o no confirmada, o sobre un tejido con una masa sin diagnosticar, simplemente porque la zona resulta conveniente para tratar una dolencia no relacionada, como dolor o rigidez. Este segundo escenario carece esencialmente de base de evidencia directa, en cualquiera de los dos sentidos, y tratarlo como cubierto por la literatura sobre mucositis sería una aplicación indebida de esa evidencia, no una extensión legítima de la misma. En este segundo escenario, evitar el tratamiento hasta que la lesión se haya caracterizado adecuadamente es una cuestión de cautela diagnóstica básica, no de farmacología específica del láser, y se describe mejor como buen juicio clínico que como contraindicación basada en la evidencia en sentido formal.
Implicaciones prácticas para la práctica clínica
Para los profesionales que tratan a pacientes con un diagnóstico de cáncer activo para una indicación de cuidados de apoyo con una base de evidencia establecida, como la mucositis oral, la literatura anterior no respalda negar la FBM por preocupaciones teóricas de estimulación tumoral; las directrices aplicables ya sopesaron esa cuestión mediante revisión sistemática. Los profesionales deben, aun así, seguir los parámetros específicos de los protocolos referenciados en las directrices, en lugar de suponer que cualquier láser o longitud de onda disponible comercialmente es intercambiable, ya que la dependencia de los parámetros es precisamente lo que ponen de relieve los datos in vitro.
Para los profesionales que consideran la FBM sobre una lesión cutánea, una masa o una zona de patología poco clara que no ha sido evaluada diagnósticamente, la derivación para diagnóstico antes del tratamiento sigue siendo el paso adecuado. Esto no se debe a que se haya demostrado que la FBM cause daño en este contexto, sino a que no existe una base de evidencia que respalde el tratamiento sobre una lesión no caracterizada, en ninguna de las dos direcciones, y esa ausencia de evidencia no es lo mismo que evidencia de seguridad.
Un error común que vale la pena nombrar directamente es citar «sin evidencia de daño» como si significara «comprobadamente segura en todos los escenarios clínicos posibles». La literatura de FBM en oncología responde actualmente bien a una pregunta específica y más acotada: ¿es segura la FBM, con los parámetros especificados en las directrices, cuando se utiliza como cuidado de apoyo en pacientes que ya reciben un tratamiento oncológico definido? No ha respondido, ni pretende responder, a todos los escenarios hipotéticos de FBM y enfermedad maligna con los que un clínico pueda encontrarse. Comunicar correctamente esta distinción a los colegas y a los pacientes, en lugar de recurrir a cualquiera de los extremos del mito, es la postura responsable dado el estado actual de la evidencia.
Resumen
La afirmación de que la fotobiomodulación promueve categóricamente el crecimiento tumoral no está respaldada por la evidencia clínica e in vivo disponible para su aplicación oncológica mejor estudiada, la FBM en la mucositis oral, en la que revisiones sistemáticas multinacionales y directrices de práctica clínica la describen como segura y eficaz dentro de parámetros especificados. Al mismo tiempo, los datos preclínicos in vitro en líneas celulares malignas muestran efectos genuinamente mixtos y dependientes de los parámetros que no se han reconciliado por completo, y esto debe describirse a los colegas como emergente y sin resolver, y no como establecido en ninguna de las dos direcciones. Extender la evidencia respaldada por las directrices para justificar el uso de la FBM sobre cualquier lesión sin diagnosticar, o invocar los datos mixtos in vitro para justificar la evitación generalizada de la FBM en cualquier paciente oncológico, con independencia del contexto, son ambos excesos respecto de lo que la literatura actual realmente respalda.
Acerca del autor
Este análisis se elaboró para ofrecer a los clínicos distinciones claras y basadas en la evidencia en los protocolos láser. Para obtener más recursos sobre la integración clínica del láser, el diagnóstico avanzado y los protocolos basados en la evidencia, visite Ola Laser Acupuncture:
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