Cualquier curso introductorio de laserterapia o de acupuntura con láser incluye, tarde o temprano, una lista de contraindicaciones de la fotobiomodulación: embarazo, tiroides, tatuajes, cartílagos de crecimiento, medicación fotosensibilizante, neoplasia. Estas listas circulan de manual en manual, a menudo copiadas casi literalmente de protocolos de láser estético de alta potencia, sin distinguir entre lo que se desprende de datos reales y lo que es simplemente prudencia heredada. Para quien decide clínicamente cada día si trata o no una determinada zona, esa distinción importa. Este artículo revisa, área por área, lo que la literatura muestra efectivamente sobre la seguridad tisular en fotobiomodulación (FBM/PBM) de baja potencia, y dónde la práctica se apoya únicamente en la convención.
Esta es quizá la contraindicación más repetida y menos verificada en la práctica clínica de baja potencia. La revisión de Kerstein y Lister, publicada en Lasers in Medical Science, analizó sistemáticamente la literatura sobre láser y medicación fotosensibilizante e identificó solo cuatro publicaciones relevantes, ninguna de las cuales informó de complicación alguna derivada del uso de láser en pacientes medicados con fármacos fotosensibilizantes, incluidas las tetraciclinas (como la minociclina), la amiodarona o la nitrofurantoína (revisión de Kerstein y Lister sobre láser y fotosensibilizantes). Los autores señalan explícitamente que muchas clínicas siguen negando el tratamiento a pacientes que toman estos fármacos, siguiendo orientaciones de 2009 pensadas para láseres estéticos no esenciales de alta fluencia, y que esta práctica priva a los pacientes, por ejemplo los que siguen tratamientos antibióticos prolongados para el acné, de tratamientos que podrían beneficiarles.
Conviene ser preciso aquí: esta revisión se refiere sobre todo a dispositivos estéticos y estas conclusiones no se han replicado específicamente en ensayos con equipos de baja potencia, como los que se usan habitualmente en fisioterapia o en acupuntura con láser, por lo que la ausencia de eventos adversos notificados no equivale a una prueba formal de seguridad en todos los contextos. Aun así, el mecanismo fototóxico depende de una fluencia y una longitud de onda suficientes para generar reacciones cutáneas sistémicas, y la mayoría de los protocolos de FBM terapéutica operan muy por debajo de esas fluencias. En la práctica, esto significa que la fotosensibilización farmacológica debe seguir registrándose en la anamnesis y valorándose, pero no justifica, por sí sola, negar el tratamiento a dosis terapéuticas bajas sin otra razón clínica.
La convención clásica es evitar irradiar directamente la región cervical anterior, por un temor teórico a estimular o inhibir la función tiroidea. Esta cautela ha sido cuestionada por evidencia más reciente en esta área concreta. Höfling y colaboradores publicaron el seguimiento a seis años de un ensayo controlado y aleatorizado en pacientes con tiroiditis autoinmune, aplicando láser directamente sobre la glándula, y comunicaron una menor necesidad de levotiroxina en los pacientes tratados y ninguna diferencia significativa en la frecuencia de nódulos (todos benignos, salvo un nódulo indeterminado, de categoría Bethesda III, en el grupo placebo); los niveles de anticuerpos ya no diferían de forma significativa entre los grupos, y los autores concluyen que el efecto parece ser temporal (Höfling et al., 2018, seguimiento a seis años). Un estudio de viabilidad más reciente, no aleatorizado y con pérdidas de seguimiento sustanciales, que combinó la FBM con suplementación en la tiroiditis de Hashimoto, apunta en la misma dirección a los seis meses, pero no permite extraer conclusiones firmes (estudio de viabilidad en tiroiditis de Hashimoto).
Es importante encuadrar correctamente el nivel de evidencia: se trata de un protocolo específico, con parámetros, población y objetivo terapéutico definidos (tiroiditis autoinmune diagnosticada, bajo seguimiento endocrinológico), no de una autorización genérica para irradiar cualquier patología tiroidea. Sigue siendo prudencia de sentido común, y no una regla basada en evidencia directa, evitar irradiar nódulos no caracterizados o una tiroides no evaluada mediante ecografía, simplemente porque en esos casos no sabemos qué estamos irradiando. La diferencia esencial respecto a la contraindicación de la medicación fotosensibilizante es que aquí sí existen ensayos controlados que respaldan la seguridad y un beneficio, que se atenuó con el tiempo, en un contexto clínico específico, a diferencia de una prohibición genérica sin sustento.
Cartílagos de crecimiento (placas epifisarias)
En esta área la evidencia disponible es casi exclusivamente preclínica. Un estudio en ratas evaluó el efecto del láser de baja potencia a 670 nm sobre el crecimiento epifisario y no encontró diferencias significativas en la longitud final de los miembros entre los animales tratados y los controles, ni alteraciones histológicas en el cartílago epifisario (estudio en ratas con láser de 670 nm). Otro estudio, sobre acupuntura con láser y crecimiento óseo longitudinal en ratas adolescentes, no informó de efectos adversos, pero observó un aumento de la tasa de crecimiento y de la altura de la placa de crecimiento, lo que muestra que el láser tuvo un efecto medible sobre el cartílago de crecimiento, aunque los autores lo interpretaron como beneficioso (estudio en ratas con acupuntura con láser).
Estos datos no muestran efectos adversos, pero son modelos animales, con parámetros de dosis y especies que no se trasladan automáticamente a la práctica clínica pediátrica en humanos. No existe, hasta donde ha sido posible averiguar en esta búsqueda, un ensayo clínico en humanos dirigido específicamente a evaluar el efecto de la FBM terapéutica sobre placas de crecimiento activas en niños. En esta área, por tanto, la cautela clínica de evitar la irradiación directa y prolongada sobre epífisis activas en niños pequeños se mantiene correctamente como convención precautoria, respaldada por datos preclínicos sin efectos adversos, pero no por evidencia clínica directa; esta distinción debe explicitarse, y no presentarse como si fuera una contraindicación demostrada.
A diferencia de las anteriores, esta es una contraindicación relativa con fundamento físico directo y bien establecido, no una convención por ausencia de datos. La melanina epidérmica y los pigmentos de los tatuajes (sobre todo las tintas oscuras, con óxidos de hierro o sales metálicas) actúan como cromóforos que absorben energía luminosa y la convierten en calor. En los láseres de eliminación de tatuajes, de alta fluencia, este mecanismo es el propio principio de funcionamiento: el pigmento absorbe la energía del láser, y es esa absorción la que permite destruirlo (literatura sobre la eliminación de tatuajes con láser). En la FBM de baja potencia la magnitud del riesgo es sustancialmente menor, pero el mecanismo físico es el mismo: existe un informe de caso publicado específicamente sobre una reacción cutánea tras una terapia con luz de baja intensidad aplicada sobre una zona tatuada (informe de caso de reacción sobre una zona tatuada).
De forma similar, en pieles más pigmentadas (fototipos de Fitzpatrick más elevados), la mayor concentración de melanina aumenta la absorción epidérmica de energía y el riesgo teórico de sobrecalentamiento superficial, lo que es materia consolidada en la literatura de seguridad láser en general, aunque derivada sobre todo de contextos de láser estético y no de FBM terapéutica de baja potencia (literatura sobre seguridad láser y fototipos). Esto tiene una implicación práctica directa y sustentada por la física de los tejidos, más que por ensayos clínicos dedicados a la FBM: sobre tatuajes densos o piel muy pigmentada, es razonable reducir la fluencia, evitar el contacto prolongado estacionario en el mismo punto y observar la respuesta cutánea con más atención que en una piel sin pigmento adicional.
Aquí la situación se invierte: prácticamente no existe investigación clínica dedicada a establecer la seguridad o el riesgo de la FBM aplicada directamente sobre la región abdominal o pélvica durante el embarazo. La práctica habitual de evitar la irradiación directa sobre el feto en desarrollo no se deriva de evidencia de daño documentado, sino de la ausencia de estudios de seguridad dedicados, combinada con prudencia médico-legal; este es el ejemplo más claro, entre los revisados aquí, de una contraindicación que es pura convención y no una conclusión basada en datos. Esto no invalida la cautela; significa solo que debe comunicarse al paciente y registrarse como decisión precautoria por falta de datos, y no presentarse como si existiera evidencia de daño. El tratamiento de otras regiones corporales en la embarazada (por ejemplo, la lumbalgia, fuera del área abdominopélvica) no se enfrenta a la misma limitación de evidencia de forma tan marcada.
Antes de rechazar o autorizar un tratamiento basándose en una lista de contraindicaciones, conviene clasificar mentalmente en qué categoría cae cada elemento: riesgo físico establecido (pigmento/tatuaje, fototipo elevado), evidencia emergente que puede incluso favorecer el tratamiento en un protocolo específico (tiroiditis autoinmune), ausencia casi total de datos que justifica prudencia pero no el rechazo automático de todo el cuerpo (embarazo), o extrapolación preclínica razonable pero no confirmada clínicamente en humanos (epífisis pediátricas). Documentar esta distinción en la historia clínica —por qué se decidió tratar o no tratar, y con qué base— protege tanto al paciente como al profesional, y evita el error más común en esta área: tratar toda la lista de contraindicaciones como un bloque uniforme de riesgo absoluto, cuando en realidad cada elemento tiene un grado de sustento evidencial muy diferente.
La seguridad tisular en la fotobiomodulación no es una cuestión de seguir una lista fija, sino de saber, para cada elemento de esa lista, si se está decidiendo sobre la base de evidencia establecida, evidencia emergente, extrapolación preclínica o prudencia por ausencia de datos. Esa claridad no elimina la necesidad de cautela; al contrario, la hace más defendible y más proporcional al riesgo real de cada situación clínica concreta.
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